Panduan Diagnosis dan Tatalaksana Stroke

Panduan diagnosis dan tatalaksana terapi stroke - Blog Dokter Amud.

Pengertian Stroke

Stroke adalah suatu keadaan dimana ditemukan tanda-tanda klinis yang berkembang cepat berupa defisit neurologi fokal atau global, yang dapat memberat dan berlangsung selama 24 jam atau lebih dan atau dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Review Penyakit Stroke

Epidemiologi Stroke

Saat ini, stroke telah menjadi penyebab kematian tertinggi kedua dan penyebab disabilitas tertinggi ketiga di dunia. Setiap tahunnya, 15 juta orang terkena stroke. Dari jumlah tersebut 5 juta mengalami kematian dan 5 juta mengalami disabilitas sepanjang hidupnya.

Sebagian besar kejadian stroke dan disabilitas akibat stroke terjadi di negara dengan pendapatan rendah dan menengah. Angka kejadian stroke di negara miskin dan berkembang memang meningkat dua kali lipat dalam empat dekade terakhir. Hal ini tentu membuat beban dan biaya kesehatan semakin meningkat di negara tersebut.

Epidemiologi Stroke di Indonesia

Di Indonesia, terjadi peningkatkan yang signifikan dalam hal kejadian, kematian, maupun kecacatan akibat stroke. Berdasarkan data Riskesdas, stroke juga merupakan penyebab kematian tertinggi. 

Angka kematian akibat stroke berdasarkan kelompk umur adalah 15,9% pada kelompok umur 45-55 tahun, 26,8% pada kelompok umur 55-64 tahun, dan 23,5% pada kelompok umur >65 tahun dengan penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Kasus termuda yang pernah ditemukan ada pada rentang usia 18-24 tahun.

Stroke yang terjadi pada usia produktif dan usia lanjut dapat berpotensi menjadi beban bagi keluarga dan masyarakat serta masalah baru dalam pembangunan kesehatan nasional di kemudian hari.

Melihat besarnya dampak yang diakibatkan oleh kejadian stroke, maka perlu bagi dokter di pelayanan kesehatan primer untuk terlibat dalam upaya promosi kesehatan untuk perubahan pola hidup masyarakat dan juga diagnosis serta tatalaksana awal kasus stroke untuk menghindari terjadi komplikasi yang lebih berat.

Etiologi dan Klasifikasi Stroke

Etiologi Stroke

Penyebab stroke. Stroke merupakan kematian sel otak akibat kekurangan oksigen karena kurangnya aliran darah menuju otak. Aliran darah tersebut dapat terhambat karena sumbatan atau pecahnya pembuluh arteri menuju otak.

Klasifikasi Pembagian Stroke

Stroke dapat dibedakan dalam dua kelompok utama, yaitu stroke iskemik dan stroke perdarahan.

1. Stroke iskemik terjadi akibat terganggunya sel neuron dan glia karena kekurangan darah akibat sumbatan arteri yang menuju otak atau perfusi otak yang inadekuat. Sumbatan dapat disebabkan oleh 2 kondisi yaitu:

• Trombosis dengan gambaran defisit neurologis dapat memberat dalam24 jam pertama atau lebih
• Emboli dengan gambaran defisit neurologis yang sangat berat ketika pertama kali muncul, dan biasanya serangan terjadi saat beraktivitas.

2. Stroke perdarahan (hemoragik) terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak yang menyebabkan perdarahan intrakranial.

Penegakan Diagnosis Penyakit Stroke

Anamnesis

Anamnesis terhadap pasien stroke dilakukan untuk mengidentifikasi gejala klinis dan menentukan faktor risiko.

Gejala klinis umum stoke

• Kelemahan anggota tubuh sesisi atau seluruh ekstremitas
• Gangguan tajam penglihatan dan lapang pandang
• Pandangan ganda (diplopia)
• Wajah tampak jatuh
• Mulut mencong dapat disertai deviasi lidah
• Gangguan kesadaran
• Dapat diawali sakit kepala dan muntah
• Riwayat trauma (terutama pada pasien usia muda)

Gejala diatas tidak dapat membedakan stroke iskemik dengan stroke hemoragik. Beberapa gejala tambahan pada stroke hemoragik antara lain

• kejang,
• sakit kepala,
• muntah,
• meningismus, dan
• gejala defisit neurologis fokal seperti kelemahan di salah satu ekstremitas, disartria, vertigo, dan afasia.

Perdarahan subarachnoid (subarachnoid hemorrhage) dapat menunjukkan gejala yang lain dibandingkan stroke iskemik maupun perdarahan. Beberapa gejala SAH adalah:

• Sakit kepala mendadak dengan intensitas berat. Pasien biasanya mulai mengeluhkan sakit kepala 2-8 minggu sebelum perdarahan terjadi.
• Tanda meningismus dengan kaku di daerah leher
• Fotofobia dan nyeri pada pergerakan mata
• Mual dan muntah
• Sinkop

Berbeda dengan stroke hemoragik, SAH tidak menunjukkan gejala defisit neurologis fokal karena perdarahan terjadi di luar otak.

Faktor risiko yang perlu diidentifikasi dari pasien stroke terbagi menjadi dua yaitu faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Cara paling akurat untuk membedakan stroke iskemik dan stroke hemoragik adalah melalui CT scan otak. Akan tetapi, pada kondisi darurat atau fasilitas CT scan tidak tersedia maka untuk menentukan jenis strokenya dapat melalui skor siriraj.

Skor Siriraj

Beberapa istilah lain terkait diagnosis stroke adalah:

• Transient Ischemic Attack (TIA): Serangan stroke sementara yang berlangsung 15 menit dan dapat berlangsung hingga 24 jam
• Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND): gejala neurologis akan menghilang antara > 24 jam sampai 21 hari
• Stroke in evolution: kelainan atau defisit neurologik yang berlangsung secara bertahap dari ringan sampai berat
• Completed stroke: kelainan neurologik yang sudah menetap.

Diagnosis Banding Stroke

Beberapa diagnosis banding stroke adalah kejang, gangguan konversi atau somatoform, migraine, gangguan metabolik (hipoglikemia, hipokalemia, intoksikasi alkohol), infeksi sistemik, hipotensi, demensia, ensefalitis, hematoma, dan tumor.

Pencegahan Penyakit Stroke

Beberapa langkah yang dapat dilakukan sebagai upaya pencegahan stroke adalah:

• Aktivitas fisik selama 30 menit, 3-5 kali per minggu
• Berhenti merokok
• Diet tinggi serat (buah dan sayuran) dan hindari asupan lemak jenuh berlebihan
• Jaga berat badan dan turunkan berat badan bila overweight atau obesitas.
• Lakukan pemeriksaan fisik rutin ke tenaga medis terutama bila memiliki faktor risiko.

Tatalaksana dan Terapi Stroke

Penatalaksanaan stroke. Beberapa langkah tatalaksana awal yang dapat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah sebagai berikut:

1. Stabilisasi jalan napas dan ventilasi.

Pada pasien dengan gangguan kesadaran, pertimbangan pemasangan pipa orofaring dan berikan ventilasi. Intubasi (pemasangan endotracheal tube/ETT) dilakukan bila pasien berisiko terjadi aspirasi.

2. Berikan suplementasi oksigen untuk mempertahankan saturasi  lebih dari 94%

3. Elevasi kepala 300

4. Pasang akses intravena dan berikan cairan kristaloid seperti asering atau RL untuk mencegah hipovolemia

5. Kontrol tekanan darah

• Pada stroke iskemik, turunkan tekanan darah hingga 15% dalam 24 jam pertama setelah onset stroke bila tekanan darah sistolik (TDS) > 220 mmHg atau tekanan darah diastolik (TDD) > 120 mmHg.
• Pada stroke iskemik akut yang akan mendapat terapi fibrinolitik, tekanan darah harus diturunkan hingga < 185/110 mmHg dan selanjutnya dipantau hingga < 180/105 setelah pemberian rtPA
• Pada stroke hemoragik, bila TDS > 200 mmHg atau MAP > 150 mmHg, lakukan penurunan tekanan darah secara cepat dan periksa tekanan darah tiap 5 menit
• Bila TDS > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial, lakukan penurunan tekanan intrakranial terlebih dahulu. Namun, bila tidak disertai tanda peningkatan tekanan intrakranial, lakukan penurunan tekanan darah.
• Obat antihipertensi yang digunakan adalah intravena golongan penyekat beta (labetalol dan esmolol), penyekat kanal kalsium (nikardipin dan diltiazem) intravena.

6. Stroke iskemik

terapi fibrinolitik pada pasien stroke iskemik sebaiknya dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut dan setelah benar-benar dipastikan stroke iskemik serta tidak ada kontraindikasi terhadap terapi fibrinolitik.    Selain itu, AHA merekomendasikan pemberian antiplatelet yaitu aspirin 325 mg per oral dalam 24-48 jam pertama karena telah terbukti dapat menurunkan kejadian stroke berulang.

7. Stroke hemoragik

Beberapa hal penting dalam stroke hemoragik adalah manajemen kejang, penurunan tekanan intrakranial, pemberian faktor koagulasi, dan terapi pembedahan.

• Kejang pada stroke hemoragik dapat diatasi dengan obat golongan benzodiazepine seperti lorazepam atau diazepam dan dapat diikuti dengan pemberian fenitoin untuk pemeliharaan. AHA/ASA tidak merekomendasikan pemberian obat anti kejang sebagai profilaksis kejang.
• Penurunan tekanan intrakranial dilakukan dengan elevasi kepala 300, pemberian analgesik, pemberian antasida untuk menghindari ulkus gaster, menghindari pemberian cairan hipotonik, pemberian antipiretik pada hipertermia, dan osmoterapi (mannitol) sesuai indikasi.
• Pemberian faktor koagulasi dan terapi pembedahan dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut.

8. Pada penderita stroke akut kurang dari 3 jam, sebaiknya segera rujuk ke RS dengan fasilitas lengkap (CT scan, stroke unit, dan trombolisis)

9. Jika onset stroke sudah > 4,5 jam maka tatalaksana dapat dilakukan di RS dengan supervisi dokter spesialis saraf.

Komplikasi Stroke

Edema otak, pneumonia, infeksi saluran kemih, kejang, ulkus dekubitus, kontraktur, trombosis vena dalam (deep vein thrombosis/DVT), depresi.

Prognosis Stroke

Secara umum prognosis stroke iskemik lebih baik dibandingkan strok hemoragik. Namun, prognosis pada stroke bergantung pada tatalaksana kegawatdaruratannya.

Baca artikel topik serupa lainnya:

👍 Manfaat menusuk jari dengan jarum pada penderita stroke

Daftar Pustaka Makalah Stroke

Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular. Pedoman Pengendalian Stroke. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013.

Johnson W, Onuma O, Owolabi M, Sachdev S. Stroke: a global response is needed. [internet]. 2016. [cited 2017 Aug 10]. Available from

http://www.who.int/bulletin/volumes/94/9/16-181636/en/

World Health Organization. The Atlas of Heart Disease and Stroke. [internet]. 2017. [cited 2017 Aug 10]. Available from

http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/

Pokdi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke Tahun 2011. Jakarta: PERDOSSI, 2011.

Jauch EC. Ischemic Stroke. [internet] 2017. [cited 2017 Aug 10]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1916852-overview

Liebeskind DS. Hemorrhagic Stroke. [internet] 2017 [cited 2017 Aug 10]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview

Yew KS, Cheng EM. Diagnosis of Acute Stroke. American Academy of Family Physician. 2015;91(8):528-536

Jauch EM, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013;44:870-947

Online CME https://docquity.com/