Kanker Prostat: Penyebab, Diagnosis dan Pedoman Tatalaksana

Kanker Prostat: Pembahasan tentang penyebab, diagnosis, dan pedoman tatalaksana dan terapi. Blog Dokter Amud.

Sekapur Sirih

• Kanker prostat adalah pertumbuhan sel abnormal pada kelenjar prostat, yang menyebabkan tumor ganas. Penyakit ini merupakan kanker kedua yang menyebabkan kematian pada pria di Wilayah Amerika setelah kanker paru.
• Sementara penyebab kanker prostat tidak diketahui, kemungkinan berkembangnya kanker prostat meningkat seiring dengan peningkatan usia (60-79 tahun) disertai dengan riwayat keluarga yang kuat.
• Kanker prostat sering dapat didiagnosis dini menggunakan tes darah sederhana untuk kadar antigen spesifik prostat (PSA). Pemeriksaan PSA mengukur tingkat PSA dalam darah dan secara luas digunakan sebagai skrining dan juga monitor.
• Stadium menunjukkan seberapa jauh kanker telah menyebar, dapat digambarkan sebagai localized, locally advanced, dan advanced. Terdapat 2 jenis sistem dari kanker prostat: sistem AJCC dan TNM
• Keputusan tatalaksana harus dibuat setelah semua opsi didiskusikan dengan tim multidisiplin; dengan terapi berupa pengawasan aktif (active survelillance) dan waspada menunggu (watchful waiting), prostatektomi radikal, terapi radiasi yaitu mencakup EBRT dan brachytherapy.

Mengenali Kelenjar Prostat

Kelenjar prostat adalah kelenjar kecil seukuran buah kenari yang berada di bawah kandung kemih dan hanya ditemukan pada pria. Kelenjar prostat berfungsi menghasilkan sebagian besar cairan yang membentuk air mani. Kelenjar prostat dilalui sebuah saluran yang disebut uretra, yang membawa urin (dari kandung kemih) dan air mani (dari prostat dan kelenjar seks lainnya) melalui pen is dan keluar dari tubuh.

Prostat biasanya menjadi lebih besar seiring dengan bertambah usianya seorang laki-laki. Perkembangan prostat bergantung pada hormon seks pria, testosteron, yang diproduksi oleh testis.

Penyakit Kanker Prostat

Kanker prostat adalah penyakit yang menyerang organ reproduksi pria pada bagian prostat. Pada kanker ini terjadi pertumbuhan sel-sel abnormal yang terjadi pada kelenjar prostat, sehingga timbul suatu tumor ganas. Kanker prostat merupakan kanker kedua yang menyebabkan kematian pada pria di Amerika setelah kanker paru.

Epidemiologi Kanker Prostat

Namun, jumlah pasien kanker prostat di Indonesia meningkat pada dekade terakhir ini dan menjadi kanker ketiga yang paling sering terjadi pada pria setelah kanker paru dan kanker kolorektal.

Meskipun kanker prostat merupakan penyakit yang sering mengenai pria tua (usia lebih dari 65 tahun), tetapi saat ini, lebih dari 10 persen diagnosis baru mengenai pria berusia kurang atau sama dengan 55 tahun.

Sebagian besar kanker prostat tumbuh lebih lambat daripada jenis kanker lainnya. Pada awal terjadinya kanker prostat (localized) menunjukkan bahwa sel kanker telah tumbuh namun belum menyebar keluar prostat. Beberapa jenis kanker prostat dapat menyebar ke bagian organ lain dari tubuh, seperti kandung kemih, tulang, dan kelenjar getah bening. Kanker ini sudah bisa diklasifikasikan sebagai kanker prostat lanjut (Advanced).

Tanda dan Gejala Kanker Prostat

Kanker prostat pada stadium awal biasanya tidak menimbulkan gejala. Kanker prostat yang lebih lanjut terkadang memiliki gejala seperti:

• Gangguan berkemih, termasuk didalamnya aliran urin yang lambat (inkontinensia urin) dan lemah ataupun keinginan berkemih yang cukup sering, terutama malam hari
• Darah di air kencing ataupun cairan mani
• Masalah ereksi (disfungsi ereksi)
• Nyeri di panggul, punggung (tulang belakang), dada (iga), ataupun area lain dari kanker yang telah menyebar ke tulang.
• Kelemahan ataupun rasa baal pada tungkai bawah atau kaki, atau bahkan kehilangan kontrol kandung kemih atau usus yang disebabkan karena penekanan kanker pada medula spinalis.

Semua masalah itu seringkali disebabkan oleh sesuatu selain kanker prostat. Contohnya, gangguan saat berkemih seringkali disebabkan juga oleh benign prostatic hyperplasia (BPH), suatu keadaan pertumbuhan prostat yang jinak. Selain itu, penting untuk memberi tahu kepada petugas kesehatan yang melayanimu apabila kamu memiliki semua gejala yang ada diatas, sehingga penyebabnya bisa dicari dan diobati jika diperlukan.

Penyebab Kanker Prostat

Untuk saat ini penyebab kanker prostat belum diketahui. kemungkinan terjadinya kanker prostat semakin meningkat pada:

• Seiring bertambahnya usia – kanker prostat merupakan kanker yang paling umum didiagnosa pada usai 60-79 tahun.
• Jika ayah maupun saudara laku-laki memiliki kanker prostat – resiko terkena kanker prostat meningkat dua kali lipat dari pria lainnya.
• Jika memiliki riwayat keluarga yang kuat menderita kanker payudara atau ovarium, terutama mutase gen BRCA1 dan BRCA2.

Sementara kanker prostat jarang terjadi pada pria di berusia dibawah 50, pria berusia 40-55 memiliki risiko terkena kanker prostat di kemudian hari jika hasil pemeriksaan prostate specific antigen (PSA) mereka di atas persentil ke-95. Ini berarti level PSA mereka lebih tinggi dari 95% pria dalam rentang usia yang sama.

Klasifikasi Kanker Prostat

Klasifikasi untuk stadium kanker prostat (PCa) TNM 2009 dan klasifikasi kelompok risiko European Association of Urology (EAU), dapat digunakan seperti yang akan ditampilkan pada tabel dibawah ini.

tabel klasifikasi kanker prostat

Skrining dan Deteksi Dini

Tidak ada tes tunggal dan sederhana untuk mendeteksi kanker prostat kanker secara langsung. Kanker prostat seringkali dapat didiagnosis dini menggunakan tes darah sederhana yaitu kadar prostate-specific antigen (PSA). Suatu pemeriksaan dengan cara mengukur tingkat PSA dalam darah Anda. Pemeriksaan PSA terutama digunakan sebagai skrining untuk mendeteksi kanker prostat pada pria yang tidak memikiki gejala, sementara itu, pemeriksaan ini juga merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan pada pria yang memiliki gejala akibat kanker prostat.

Berdasarkan usia, nilai normal biasanya bervariasi, dan nilai PSA diatas rentang normal mengindikasikan kemungkinan terjadinya kanker prostat. Contohnya, di atas 3ng/mL untuk pria diantara 50-59 tahun atau peningkatan cepat dapat mengindikasikan suatu kemungkinan kanker prostat. Akan tetapi, hanya sepertiga pria yang memiliki nilai PSA tinggi yang menderita kanker. Jumlah PSA di dalam darah dapat meningkat pada pria yang tidak menderita kanker.

Faktor yang dapat meningkatkan kadar PSA, termasuk didalamnya:

• Benign Prostate Hyperplasia (BPH).
• Aktivitas seksual.
• Infeksi prostat.
• Pemeriksaan colok dubur / digital rectal examination (DRE) yang baru dilakukan.

Hampir dua pertiga dari kasus peningkatan nilai PSA merupakan hasil dari suatu kondisi jinak seperti prostatitits dan BPH.

Cara lain untuk mendeteksi kanker prostat sejak dini adalah pemeriksaan Digital rectal examination (DRE), di mana dokter memasukkan jari yang dilumasi ke dalam dubur untuk meraba kelenjar prostat. Beberapa kelainan mungkin teraba, tetapi tidak semua prostat atau kanker kecil akan teraba. Salah satu yang berada di luar jangkauan jari mungkin akan terlewatkan.

Jika salah satu dari pemeriksaan ini positif, pemeriksaan konfirmasi lainnya diperlukan untuk diagnosis kanker prostat yang tepat.

Sulit untuk memprediksi perjalanan penyakit dari kanker prostat. Hasil pemeriksaan, apakah kanker telah menyebar (stadiumnya), seberapa cepat ia tumbuh (tingkatannya), dan faktor- faktor seperti usia Anda, tingkat kebugaran, dan riwayat medis dan keluarga sangat penting dalam menilai prognosis kanker.

Secara umum, fakta yang diketahui adalah bahwa kanker prostat seringkali berkembang dengan lambat. Dibandingkan dengan kanker lain, kanker prostat memiliki tingkat tertinggi untuk kelangsungan hidup hingga lima tahun.

tabel skrining dan deteksi dini penyakit kanker prostat

Diagnosis Penyakit Kanker Prostat

Pemeriksaan prostate-specific antigen (PSA) adalah pemeriksaan darah yang mengukur tingkat PSA dan dapat membantu mendeteksi dini kanker prostat. Kelenjar prostat menghasilkan PSA, sebuah protein yang bila kadarnya meningkat menandai kemungkinan adanya resiko kanker prostat. Tingkat PSA yang tinggi mungkin merupakan tanda kanker prostat, tetapi tidak selalu menandakan seorang pria menderita kanker prostat, karena tingkat PSA juga dapat disebabkan oleh kondisi non-kanker lain seperti prostatitis dan benign prostate hyperplasia (BPH).

Kapan pemeriksaan PSA harus dilakukan?

Canadian Cancer Society merekomendasikan pemeriksaan PSA jika:

• Berusia 50 tahun ke atas.
• Memiliki riwayat keluarga kanker prostat atau keturunan Afrika.
• Memiliki gejala kanker prostat.

Mengapa pemeriksaan PSA harus dilakukan?

Pemeriksaan PSA dapat dilakukan untuk:

• membantu mendeteksi kanker prostat sejak dini pada pria yang tidak memiliki tanda atau gejala penyakit
• memeriksa kemungkinan adanya kanker pada pria yang memiliki tanda atau gejala kanker prostat.
• mengkonfirmasi diagnosis ketika pemeriksaan lain mengarah ke kanker prostat
• memprediksi prognosis untuk kanker prostat.
• memprediksi apakah kanker telah menyebar keluar prostat.
• merencanakan perawatan untuk kanker prostat.
• memonitor pria dengan kanker prostat yang sedang dalam perawatan dan pengawasan aktif.
• mencari tahu apakah pengobatan anker berhasil
• mencari tahu apakah kanker berulang setelah perawatan.

Sering kali, pemeriksaan PSA dilakukan bersama dengan DRE untuk meningkatkan kemungkinan deteksi kanker prostat lebih awal, yaitu ketika kanker masih lebih mudah untuk diobati. Menilai hasil pemeriksaan ini bersama-sama lebih baik daripada menggunakan satu pemeriksaan saja.

Bagaimana pemeriksaan PSA dilakukan?

Pemeriksaan dilakukan dengan mengambil darah dari lengan. Sampel dikirim ke laboratorium untuk dianalisis, dan hasilnya diamati dalam beberapa hari.

Stadium Kanker Prostat

Stadium menunjukkan seberapa jauh kanker telah menyebar, dapat diklasifikasikan ke dalam salah satu dibawah ini: 

• Localized - kanker kecil dan masih berada di dalam kelenjar prostat.
• Locaized advanced - kanker lebih besar dan telah menyebar ke luar prostat ke daerah panggul, misalnya vesikula seminalis, limfa, atau kandung kemih.
• Advanced - kanker telah menyebar keluar prostat ke organ-organ yang berdekatan, seperti kandung kemih, rektum dan dinding panggul atau ke daerah yang jauh seperti kelenjar getah bening atau tulang.

Sistem klasifikasi stadium yang paling sering digunakan untuk kanker prostat adalah sistem TNM dari AJCC (American Joint Committee on Cancer), yang mana pada januari 2018 baru saja diperbaharui. Sistem TNM digunakan untuk stadium kanker prostat. Setiap huruf diberi nomor yang menunjukkan tingkatan seberapa parah kanker itu. Semakin rendah angkanya, semakin tidak ganas kankernya.

Sistem TNM untuk kanker prostat didasarkan pada 5 kunci utama informasi berikut ini:

• Luas dari tumor utama (primer) (Kategori T)
• Apakah kanker telah menyebar ke nodus limfa sekitar (Kategori N)
• Apakah kanker telah menyebar (metastasis) ke bagian tubuh lain (Kategori M)
• Kadar PSA saat didiagnosis
• Kelompok tingkatan (berdasarkan skor Gleason), yang mana mengukur seberapa mungkin kanker tumbuh dan menyebar secara cepat. Skor ini ditentukan dari hasil biopsy prostat (atau operasi).

Terdapat 2 tipe kategori T pada kanker prostat:

Kategori T secara klinis (ditulis sebagai cT) adalah estimasi terbaik dari dokter mengenai seberapa luas kanker, berdasarkan hasil pemeriksaan fisik (termasuk didalamnya pemeriksaan colok dubur / digital rectal exam (DRE)) dan biopsy prostat, serta pemeriksaan imaging yang telah dilakukan.

JIka telah dilakukan operasi untuk mengeluarkan prostat, dokter juga daapt menentukan kategori T secara patologis (ditulis sebagai pT). Kategori T secara patologis mungkin lebih akurat dibandingkan kategori t secara klinis, karena kategori ini didapatkan setelah kelenjar prostat dianalisa di dalam laboratorium.

Angka atau huruf setelah T, N, dan M memberikan rincian lebih lanjut mengenai masing- masing faktor. Angka yang lebih tinggi menunjukkan keadaan kanker yang lebih lanjut. Setelah kategori T, N, dan M telah ditentukan, informasi ini digabungkan (bersama dengan kelompok tingkatan dan kadar PSA bila tersedia) dalam proses yang disebut pengelompokan stadium untuk memutuskan keseluruhan stadium kanker.

Klasifikasi stadium penyakit kanker prostat sistem TNM

Tatalaksana Kanker Prostat

Keputusan manajemen harus dibuat setelah semua opsi pilihan telah didiskusikan dengan tim multidisipliner (termasuk ahli urologi, ahli onkologi radiasi, ahli onkologi medis, ahli patologi, dan ahli radiologi), dan setelah keseimbangan antara manfaat dan efek samping dari masing-masing modalitas terapi telah dipertimbangkan bersama dengan pasien.

Pengawasan Aktif (Active surveillance / AS) dan Menunggu dengan waspada (Watchful waiting / WW): Pengawasan Aktif (Active surveillance / AS) dan Menunggu dengan waspada ( Watchful waiting / WW adalah suatu cara untuk memonitor suatu kanker prostat yag tidak menyebabkan suatu gejala yang menganggu. Cara ini mungkin disarankan jika kanker masih kecil (volume rendah) dan pertumbuhan yang lambat (tingkat rendah), dan tidak mungkin menyebar atau menyebabkan suatu gejala ( risiko rendah, atau pada beberapa kasus, risiko sedang).

Pengawasan aktif (AS) bertujuan untuk mengurangi perawatan berlebihan pada pria dengan kanker prostat risiko sangat rendah, tanpa mengorbankan peluang untuk penyembuhan, sedangkan watchful waiting (WW) adalah manajemen konservatif untuk meminimalkan pengobatan pada pasien stadium lanjut dengan harapan hidup yang terbatas, bersifat paliatif dan tidak menyembuhkan.

active surveillance dan watchful waiting

Prostatektomi radikal

Ini merupakan pengangkatan kelenjar prostat, sebagian dari uretra dan vesikula seminalis, kelenjar yang letaknya dekat dengan penyimpanan semen. Untuk kanker yang lebih agresif, kelenjar getah bening yang berdekatan juga dapat diangkat (diseksi kelenjar getah bening panggul).

Prostatektomi radikal dapat dilakukan dengan menggunakan teknik pembedahan yang berbeda (terbuka, laparoskopi atau dibantu robot). Apapun pendekatan yang digunakan, prostatektomi radikal adalah operasi besar. Pria biasanya kembali ke aktivitas normal dalam 4-6 minggu. 

Terapi Radiasi

Terapi radiasi adalah radioterapi sinar eksternal menggunakan x-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker atau melukai mereka sehingga mereka tidak dapat berkembang biak. Radioterapi biasanya dipertimbangkan jika Anda memiliki kanker dini. Ini dapat digunakan sebagai pengganti operasi atau sebagai kombinasi dengan operasi.

Radioterapi ada 2 macam, internal dan eksternal. Eksternal: External Beam Radiation Therapy (EBRT) dan internal: brachytherapy.

External beam radiation therapy (EBRT) menggunakan radiasi yang ditargetkan untuk membunuh sel-sel kanker atau melukai mereka sehingga mereka tidak dapat berkembang biak. Radiasinya biasanya dalam bentuk sinar-x. Pengobatan dibuat dengan memastikan kerusakan yang terjadi sesedikit mungkin pada jaringan normal dan organ-organ di sekitar prostat.

Perencanaan ini terkadang melibatkan memasukkan potongan kecil emas (marker seeds) ke dalam prostat untuk memungkinkan penargetan radiasi yang lebih akurat. Ini disebut terapi radiasi yang menggunakan teknik image-guided radiation therapy (IGRT). Biasanya, EBRT untuk kanker prostat diberikan setiap hari kerja hingga delapan minggu, seringkali dalam kombinasi dengan terapi androgen deprivation therapy (ADT).)

Brachytherapy

Brachytherapy adalah jenis radioterapi internal yang ditargetkan, dimana sumber radiasi ditempatkan langsung di dalam prostat. Ini memungkinkan pemberian dosis radiasi secara langsung dengan efek yang minimal pada jaringan sekitar seperti kandung kemih dan rectum.

Brachytherapy dapat diberikan baik pada dosis rendah dengan memasukkan benih radioaktif permanen, atau pada dosis tinggi melalui implan jarum sementara. Brachytherapy tidak cocok untuk pria dengan gejala kemih yang signifikan/ bermakna atau dengan kelenjar prostat yang sangat kecil atau sangat besar.

Daftar Pustaka

American Cancer Society. Key statistic for prostate cancer, how common is prostate cancer. https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/about/

American Cancer Society. Tests for Prostate Cancer. https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/detection-diagnosis-staging/how- diagnosed.html

American Cancer Society. Signs and symptoms of Prostate Cancer. https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/detection-diagnosis-staging/signs- symptoms.html

Bruce J, editor.N.S.W. Cancer council. Understanding prostate cancer: a guide for men with cancer, their families and friends. Woolloomooloo: Cancer Council of New South Wales; 2018.

Canadian cancer society. Prostate-Specific Antigen (PSA) test. http://www.cancer.ca/en/cancer-information/diagnosis-and-treatment/tests-and- procedures/prostate-specific-antigen-psa/?region=on

American Cancer Society. What Test Can Detect Prostate Cancer Early. https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/early-detection/tests.html

Canadian cancer society. Stages of Prostate cancer. http://www.cancer.ca/en/cancer-

information/cancertype/prostate/staging/?region=on

Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, Briers E, Cumberbatch MG, Santis MD, et al. EAU- ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol. 2017 Apr 1;71(4):618–29.

Umbas R, et al. Urologic Cancer in Indonesia. Japanese Journal of Clinical Oncology. 2015;45(8): 708–712